事故報告フォーム

事故報告フォーム病院を受診後、こちらからご報告ください 各種フォーム

事故報告フォーム

下記フォームの必須項目全てにご記入のうえ、送信してください。

  • 事故報告フォームから報告いただいた内容をもとに、当団体が労災申請書類を作成しご郵送いたします。なるべく詳しくご記入ください。
  • 書類作成の前に報告内容についてメールで確認させてただく場合があります。

    ご登録情報の確認

    *必須

    *必須

    年月日

    日俳連労災に登録している*必須

    事故の種類　*必須

    事故の種類

    は下記に事故の内容をご記入ください。

    時　*必須

    ■事故発生時刻　「」、「」を指定してください。
    時分

    事故発生地点の住所　*必須



    例：000-0000　入力すると対応する住所が入ります

    　*必須



    *建物名・マンション名・部屋番号等がある場合は、必ずご入力ください。

    事故の内容　*必須




    事故の現認者

    　*必須

    現認者の住所

    　*必須

    例：000-0000

    　*必須


    　*必須

    　*必須

    事故のときの契約の相手先

    　*必須

    契約の相手先住所

    　*必須

    例：000-0000

    　*必須


    　*必須

    負傷の程度　*必須



    日くらい仕事ができない見込み

    　*必須

    を記載してください。

    　*必須

    医療機関の住所

    　*必須

    例：000-0000

    　*必須


    　*必須

    ①事故時の通勤種別

    通勤中の事故については下記項目もご回答ください

    ①事故時の通勤種別　*必須
    通勤時の事故ではないイ）住居から就業の場所への移動ロ）就業の場所から住居への移動ハ）就業の場所から他の就業の場所への移動ニ）イに先行する住居間の移動ホ）ロに後続する住居間の移動



    ■就業開始時刻　「」、「」を指定してください。
    時分



    ■住居を離れた時刻　「」、「」を指定してください。
    時分



    ■就業終了の時刻　「」、「」を指定してください。
    時分



    ■就業の場所を離れた時刻　「」、「」を指定してください。
    時分